跛脚酒仙

37岁的小李，是个板模工人，自从初中毕业出社会工作后，每天无酒不欢，工作闲暇之余，就是喜欢喝朋友一起大喝特喝。一年前在扛起水泥袋的时候，左边臀部突然痛了起来，一开始是站着和走路的时候隐隐作痛，后来变得痛到无法用左脚支撑体重，走路一跛一跛的，被同事戏称为“跛脚酒仙”。

一年来，小李看过无数家诊所, 接受许多传统治疗，都无法治愈他的髋部扭伤。最近因为左边膝盖也开始在站立的时候痛，所以跑到骨科诊所寻求帮助。经诊所医师的检查，发现小王罹患的是左侧髋关节“股骨头缺血性坏死”合并严重髋关节退化性关节炎，因此转诊到附近医院，接受人工髋关节置换。

髋关节的解剖

髋关节是个球窝关节（ball-and-socket joint），关节窝（socket）是由骨盆共同形成的，球（ball）的部分就是股骨头，也就是股骨（大腿骨）的最上端。关节窝和股骨头上各有一层软骨，提供平滑，低摩擦的环境，让髋关节可平顺的活动。

股骨头缺血性坏死

髋部股骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis of Femoral Head, AVNFH）是一种因为骨头血液循环中断所形成的疼痛状态，骨头因为得不到血液的供应而死亡（osteonecrosis骨坏死），而这种骨头因缺血而死亡最后会让股骨头和髋关节都破坏掉，导致严重的关节炎。

股骨头缺坏死根据坏死程度通常分四期。虽然这种骨坏死可以发生在任何的骨头，但最常见的部位就是髋部的股骨头，而且两侧髋部同时发生的几率也不小。

发生原因与危险因子

最基本的原因可能是供应股骨头的血液循环被破坏或阻塞了，股骨头的骨细胞坏死，无法维持球状结构而崩塌。最后连覆盖在其上的软骨也崩塌，造成关节炎而无法负担体重行走。

虽然确切的缺血原因，无法被确定，但仍是有些状况，是常见发展成股骨头缺血性坏死的危险因子：

• 创伤

创伤是目前已知造成骨坏死最常见的原因，髋关节脱臼、髋部发生骨折（特别是股骨头骨折）或是其他可能伤害到通往股骨头血液循环的外伤。

• 酒精性饮料

大部分的人饮酒都没事，可是某些人使用酒精的后遗症就是股骨头坏死，酒精含量愈高则产生股骨头坏死的几率愈高，而且喝酒时间愈长愈容易产生股骨头坏死。

• 长时间使用类固醇者

许多疾病，目前只能依赖类固醇来治疗，如气喘、风湿性关节炎、红斑性狼疮......等。虽然不了解确切的机制，但大部分的学术研究都证实长时间使用类固醇和股骨头缺血性骨坏死是有正相关的。这也是非创伤性股骨头缺血性坏死常见的原因。

• 潜水员疾病Caisson’s disease

当人们潜水超过10米深时，回到海平面时，减压时间不够，血液中的气体就形成小气泡，把微小血管阻塞住，而股骨头内的小血管就是容易栓塞的位置。其他如下水道工作人员也可能产生相同症状，须严格遵守工作规范，才能预防。

• 其他内科疾病

镰刀型红血球疾病（sickle cell disease），骨髓增生性疾病（myeloproliferative disorders），高雪氏症（Gaucher’s disease），克隆氏病（Crohon’s disease），堆积性疾病，血管栓塞、血栓或血管炎相关疾病，都与股骨头血性坏死有关。部分资料提出，长时间使用避孕药，与静脉血栓形成有关，可能会提高女性缺血性骨坏死的几率。

发生几率

所有年纪都能会有缺血性骨坏死，但股骨头缺血骨坏死好发于40-65岁的人，男性比女性更容易有股骨头缺血骨坏死。

临床症状

髋部疼痛是主要的症状，通常一开始是微微的腹股沟部或是臀部的病痛或是抽痛；之后进展为负重时疼痛加剧，无法行走，严重时甚至连移动大腿，膝关节都会痛。也有较严重的患者是不动也会痛，而且夜间也会痛醒。

疾病的进展（轻微痛-˃很痛）并不一定，有时几个月，有时会超过一年。大部分的研究都显示，愈早发现越早治疗，其预后会愈好。

临床诊断

临床病史的询问相当重要，外伤史、内科疾病、是否饮酒、职业、和药物史是重点。患者的疼痛以患肢负重疼痛为主，痛的部位在腹股沟部或是髋部深处，有时会有膝部的牵渉痛。体格检查可以发现髋部活动受限，无法完成4字测试。

影像学检查

X光检查是最基本的，X光可以检视股骨头是否已塌陷和评估髋关节关节炎的严重程度。但在早期的股骨头坏死阶段，X光可能没有任何变化的，需靠追踪变化才能确诊。若是强烈怀疑有股骨头坏死的情况，可以安排磁共振检查（MRI）。

病史有强烈相关，如曾有相关外伤（骨折或脱臼）、喝酒、长时间类固醇或避孕药使用，或是对侧已经诊断出有股骨头坏死，而且X光上看不出有征兆的时候，就应该安排磁共振（MRI）。MRI可以显示早期的股骨头坏死，和其影响的大小与范围。

缺血性股骨头坏死的治疗

缺血性股骨头坏死的治疗取决于它疾病所在的阶段，股骨头若是尚未塌陷时，一般建议要使用拐杖来减少患肢的负重，来减慢疾病的进展。医师会处方消炎止痛药和肌肉松弛剂来缓解疼痛，必要时局部的类固醇注射也可缓和疼痛症状。双磷酸盐类（骨松用药）被认为对于初期的股骨头坏死可能有效。降血脂和抗凝血用药有一些医师也会用。

除了保守疗法以外，外科手术成功率不错，越早发现，特别是股骨头尚未塌陷的时候，就可以进行保留髋关节的手术，但若是已塌陷形成关节炎，就只能进行人工髋关节置换手术了。

核心减压手术（Core decompression）

利用工具，移除部分通往骨坏死区域的骨头，可以是一个大洞，也可以是多个小洞，以减轻骨髓内压力，让新生的血管容易长进去。在越早期（未塌陷）前，配合保守疗法（使用拐杖很重要！），是可以成功防止股骨头塌陷进而防止关节炎的发生，成功率约25%到85%不等。术后不管只是进行单纯减压或是有做骨移植，一定要使用拐杖或是助行器，患肢勿负重，直到骨头愈合了，时间约2-3个月。成功率取决于介入手术的时间点、坏死区域的大小和病人术后的配合程度（使用拐杖很重要！使用拐杖很重要！使用拐杖很重要！）

骨移植Bone Graft

除了直接核心减压外，还可在创造出来的洞里，填塞移植骨（bone grafts）来帮忙撑起软骨和提供局部再生的骨材料。移植骨可以是从自己身体其他部位取的骨头（autograft），也可以使用捐赠者捐给骨骼（组织）银行的骨头（allograft）。

不一定每家医院都会有骨骼银行，若不想从自己身体其他地方取骨头，也有所谓的生物合成骨（synthetic bone grafts）。有些生物合成骨还会添加生长因子，来增加手术成功率。另外，骨髓抽出浓缩液（Bone Marrow Aspirate Concentrate. BMAC），研究报告显示，对于骨细胞诱导再生和血管新生有正相关，因此，有些手术医师会在移植骨时添加自病人身体骨髓抽出的浓缩液，来增加手术成功率。添加生长因子的移植骨，和BMAC是需要自费的，请和自己的手术医师讨论。

人工关节置换Arthroplasty

只要是股骨头缺血性坏死进行到股骨头已经塌陷，进行髋关节保留手术，成功率就不高了，此时建议尽早接受人工关节置换手术，越早手术，越能保留越多的髋关节活动能力。最多可恢复90%-95%的髋关节功能，而且是个不痛的关节。

股骨头表面置换术

手术方法有三种，第一是“股骨头表面置换术Resurfacing Hip Arthroplasty”，第二种是“半髋人工关节置换术Hemi-arthroplasty”，第三种是“全髋人工关节置换术Total Hip Arthroplasty”。选用手术的原则，和患者的年纪及髋关节关节炎程度有关。手术相关问题，请和你的主治医师详细讨论。

后记与总结

“股骨头缺血性坏死”常发生在髋部创伤后，特别是髋关节脱臼及股骨头骨折。非创伤性的原因以饮酒和类固醇使用最有关系。

在股骨头尚未塌陷前，应使用拐杖，减少患肢的负重，可尝试保守疗法，或是接受髋关节保留手术。若是发现已经塌陷，视关节炎情况，尽快接受人工髋关节置换手术，才能快速恢复无痛且功能正常的关节。